Patients et proches > Formation > Préinscription Préinscription à une formationSOINS INFIRMIERS ET LEUCEMIES AIGUËS - 23/01/2025 Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Intitulé de la formation*Je m'inscrisModalité de suivi (à vérifier sur le programme)* Présentiel Distanciel Prise en charge des coûts de la formation* Par mon établissement Sur mes propres fonds Evènement gratuit Genre* Madame Monsieur Non spécifié Nom*Prénom*Fonction*N° RPPS ou ADELIStatut*(salarié, libéral, étudiant, autre)ÉtablissementServiceE-mail* Adresse Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Afin de vous accueillir dans les meilleures conditions, merci de nous signaler si vous êtes en situation de handicap* Oui Non Si oui, souhaitez-vous être contacté par notre correspondant handicap ?* Oui Non J'accepte* la politique de confidentialité des données Contact de l'établissement à facturerNom*Prénom*Fonction*Service à facturer*Adresse Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal E-mail* TéléphoneCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.CAPTCHA Δ